История болезни — пример

История болезни — пример

Украинский национальный
медицинский университет

имени академика
А.А.Богомольца

кафедра терапии
стоматологического факультета

Зав.кафедрой
И.И.Сахарчук

д.м.н.,
доцент ,ассистент

преподаватель

к.м.н.,
доцент О.И.Бодарецкая

ИСТОРИЯ                БОЛЕЗНИ

Больного
Бидюк Иван Петрович

КУРАТОР

студент: Петров Андрей Алексеевич

курс
2 группа 15

дата
курации 09.04.1997г.

Основные
данные больного

Ф.И.О.
Бидюк Иван Петрович

Возраст
1949г.р. Профессия — грузчик. Место работы

кафе
’’КУЛИНАРИЯ’’

место
жительства г. Киев.Бульвар Перова д.48 кв.8

Дата
поступления в больницу 02.04.1997г.

Больной поступил в клинику с такими жалобами

2.Повышение температуры
до 37.8 С

3.Слабость во всем
теле.

4.Сильный кашель с
выделениями (мокроты, без кровохарканья).Час возникновения
усиленного кашля обычно рано утром с 6 до 8ч. утра

5.Заболевание до
поступления в клинику длилось 7дней.

                     
              АНАМНЕЗ       ЖИЗНИ

 

Хорошо развит
физически и психически.С1982г.болеет хроническим бронхитом.

 Перенесенные заболевания:

 Детские  инфекционные  заболевания (корь, свинка, ветряннка и т.д.)

Перенесенных
операций, туберкулёза ,психических заболеваний, рака, СПИД, венерических
заболеваний, бот кино не перенёс

нёс. Вредных
привычек не имеет. Мать болела туберкулёзом в 65 лет

Социально
бытовые условия:

Тяжёлая работа,8-ми
часовой рабочий день, пристрастия к каким либо продуктам нет. 25 лет работал
водителем

В 1986г.
Находился в г. Киеве. На ликвидации аварии на ЧАЭС  отсутствовал.

Женат. Пятеро
детей. Живет с тремя сыновьями.

ДАННЫЕ 
ОБЪЕКТИВНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

Телосложение
больного нормостеническое; очень сильно развиты мышцы груди, что
связано сего работой. Находится в полном сознании. Положение в постели
активное, ходит.

АД  125/70    PS 76
ударов в минуту.

ОСМОТР  ПО  ОРГАНАМ  И  СИСТЕМАМ

СИСТЕМА  ОРГАНОВ  ДЫХАНИЯ

1)Дыхательная  система.

      ОСМОТР:

Грудная клетка
нормостенического типа. Дефрагмация и ассиметрия отсутствуют.

Над и подключичные
ямки выражены слабо.

СОСТОЯ НИЕ  ДЫХАНИЯ :
Симметрическое движение грудной
клетки во время дыхания.Тип дыхания брюшной.

ПАЛЬПАЦИЯ:

СРАВНИТЕЛЬНАЯ
ПЕРКУСИЯ:

Перку торный звук в
разных отделах грудной  клетки имеет незначительный коробочный оттенок.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
ПЕРКУСИЯ:

Верхние и нижние
границы лёгких в норме.

В области 
полулунного пространства слышен тимпанический перку торный звук.

2) Пищеварительная
 система.

Запах (гнилой , аммиачный
,запах ацетона) отсутствует. Десна не кровоточат. Слюнные железы не увеличены.
Стул нормальный. Какие либо боли и жалобы на пищеварительную систему отсутствуют.

3) Кровеносная  система.

АД в норме. Пульс в
норме. Какие либо боли и жалобы на кровеносную систему отсутствуют.

4) Нервная система.

Нервно-психическое
состояние больного заторможенное. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме.   

ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНО

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

ПРЕДПОЛОГАЕМЫЙ     ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

 

По данным
обследования можно сказать что у больного бронхит в хронической форме.